Opis

Częściowo zniszczona, brak w części otoku. Na awersie pięciopolowa tarcza herbowa (pasy i krzyż - herb andegaweńsko - węgierski ?, pozostałe nierozpoznane), nad nią data 1571 (?), w otoku nieczytelny napis. Na rewersie wyobrażenie tronującej Madonny z Dzieciątkiem, w koronie na głowie. Po jej bokach litery "K" i "B". W otoku napis "PATRONA", w części dalszej nieczytelny.